La sanità centralizzata non funziona. Non è una strana teoria, è proprio un dato di fatto e chi vi dice altro vi sta mentendo.
O meglio, chiariamo una cosa: noi viviamo in un paese di invasati che distinguono solo tra pubblico (applausi) e privato (buuuu). Ma nei sistemi sanitari non funziona proprio così. Semplificando molto bisogna parlare di chi paga e chi viene pagato.
| Chi paga/chi viene pagato | Lo stato/un ente pubblico | Un privato o una mutua |
| Un ente pubblico o assimilato | Beveridge | Bismarck atipico |
| Un privato o assimilato | Mutua nazionale | Bismarck |
In Europa il sistema puro di mutua nazionale non esiste: è una cosa più diffusa in Asia, tipo in Corea del Sud o a Taiwan, dove gli operatori sono largamente privati ma lo Stato paga la maggior parte delle prestazioni, con un sistema sanitario integrativo con assicurazioni private.
Paesi come Svizzera, Germania, Austria, Cechia e Paesi Bassi hanno il sistema Bismarck, mentre l’Italia ha chiaramente un Beveridge.
Chi studia la sanità in Europa ha ormai un acronimo: Bismarck Beats Beveridge. Negli ultimi rapporti Euro Health Consumer Index viene definita come vera e propria “caratteristica permanente”. I migliori della classe sono sempre Bismarck. Ma ci sono delle eccezioni, che sono in Scandinavia.
Essenzialmente, in Scandinavia Beveridge funziona. Non perfettamente, ha dei difetti non da poco (specie nei tempi d’attesa, che paiono il vero ventre molle del sistema Beveridge), ma sicuramente in modo paragonabile ad altri sistemi sanitari di qualità.
Perché Beveridge fallisce?
Prima di chiederci perché in Scandinavia funziona bisogna chiedersi: perché nel resto d’Europa non funziona?
Le ragioni sono principalmente tre:
- Un sistema sanitario nazionale è una macchina enorme che può avere anche più di un milione di dipendenti oltre ad un enorme numero di differenti sedi, ospedali, medici di base, assistenze locali e simili. Un’impresa – piaccia o meno a quelli che scheccano che la sanità non è un servizio – del genere ha bisogno di manager con le contropalline di Natale, solo che non li ha quasi mai.
- In un sistema nazionale hai di fatto un tot di persone che vivono nella sanità e un altro tot che vota su mille altri criteri. Qualsiasi riforma impopolare per i sanitari, anche se benefica per i cittadini, non passerà, perché il tot sanitario ti vota in massa contro mentre non avrai un riscontro simile dalla popolazione. Emblematico il caso di un italiano che mi parlava, supponente solo come un italiano da essere, dell’inefficienza della sanità privata perché… Hanno messo in cassaintegrazione in una clinica delle persone. In un sistema Beveridge, in sostanza, lo stipendio del portantino vale più della vostra salute
- In un sistema Beveridge chi viene curato è, di fatto, un peso per il sistema. Ciò porta a liste d’attesa lunghe. Ma il sistema sanitario, come qualsiasi sistema, più è veloce meglio funziona: se una persona ha un problema e lo si affronta in ritardo, semplicemente, peggiora.
L’Italia, in realtà, non è messa così male. O meglio, riguardare la cartina: l’Italia è gialla, ma nel rapporto viene spiegata una cosa: la sanità italiana è molto diversa da regione a regione.
Regioni come la Lombardia, l’Emilia-Romagna e il Veneto sono verdi, ossia hanno una sanità ben accessibile, mentre nel meridione l’accessibilità è scarsa, rossa. Considerando che qualche regione del centro è gialla viene ovvio: la media Italia è gialla. Ma se l’Euro Health Consumer Index fosse fatto con i 21 SSR d’Italia invece che con l’Italia come oggi avremmo molto probabilmente risultati ben diversi e, chissà, qualche sanità del Nord potrebbe competere in classifica per la top 10!
Perché in Scandinavia funziona?
Ma come fa la Scandinavia ad avere una buona (esclusi i tempi d’attesa, come mostra la mappa nel capitolo precedente, che riguarda specie quelli) sanità pur avendo Beveridge?
Il segreto è… Giocare a Bismarck decentrando. Una caratteristica comune che vediamo in questi sistemi è infatti:
- La sanità viene gestita da enti locali di dimensioni ridotte, in Finlandia, che è la sanità “preferita” d’Europa dagli utenti, addirittura dai comuni, simulando quindi una concorrenza come in Bismarck. E la Finlandia spende poco più dell’Italia pro capite
- Vi sono caratteristiche molto bismarchiane quali franchigie e copagamenti e simili
E, ciononostante, hanno problemi di accessibilità non da poco: in Svezia è normale attendere sette giorni per vedere il proprio medico di base o attendere mesi per una visita medica.
Tuttavia mostrano una cosa importante: se si vuole un Beveridge efficiente l’unica soluzione è attuare misure di decentramento e/o di bismarckizzazione (come fa la Francia, che ha un sistema sanitario non malvagio).
Ed è anche la ragione per cui, per quanto sia vero che in Lombardia ci sono molte strutture d’eccellenza Regioni come il Veneto e la Lombardia riescono a rispettare i LEA in modo più efficiente: offrire sanità a 4 milioni di persone non è come offrirla a 10. È molto più semplice.
Come (non) funziona la sanità inglese
Ma ora passiamo all’esempio più patente di sanità Beveridge, ossia proprio dov’è nato il sistema sanitario statale e universale: il Regno Unito. Il National Health Service. Questo sistema è tutto ciò che gli italiani, almeno quelli che vivono sotto l’Emilia-Romagna, vorrebbero, infatti è:
- Praticamente al 100% pubblico
- Centralizzato: Ogni nazione ha il proprio NHS ma è gestito, per il resto, in modo unitario all’interno delle nazioni costitutive. E, per capirci, il NHS Inghilterra è il secondo sistema sanitario al mondo in termini numerici dopo quello brasiliano. Per la cronaca, se centralizzassimo il sistema italiano questo ruolo sarebbe nostro. Tuttavia, attenzione, il SUS brasiliano non è centralizzato: Comuni, Stati federati e lo Stato centrale hanno un minimo di concorrenza.
Gli inglesi sono dogmatici sul NHS: voluto sia dai Tories che dai Labour e persino Margaret Thatcher, notoriamente non una grande amica del settore pubblico, non ha osato toccarlo, pur volendo introdurre un modello simil-Bismarck a quanto s’è scoperto dopo.
L’Euro Health Consumer Index con la sanità della Gran Bretagna è impietoso: è sedicesima, dietro stati che sono usciti (bene) dal comunismo come Estonia e Cechia. E non c’è una clausola del tipo “Sì a Londra funziona tutto ma a Glasgow no”: la valutazione vale per tutto il Paese. E non solo per l’EHCI, anche per valutazioni più “terra terra” come quella dell’OMS che classificava, nel 2000, come diciottesimo il NHS e anche secondo l’indice di efficienza Bloomberg (spesa sanitaria/aspettativa di vita) lo UK è dietro a Paesi come la Cechia ma anche come l’Algeria o la Polonia. Da indici ben sviluppati a indici naif il NHS non piace proprio a nessuno.
Se cercate “sanità inglese” su Google l’autocompletamento vi suggerirà “pessima”. E sì, ha problemi non da poco.
I tempi d’attesa sono indecenti e le persone in lista d’attesa sono tantissime. Per gli oncologi è il peggiore dell’Europa occidentale. Chi può ne esce e va dal privato.
Numero e qualità dei medici di base calano costantemente.
In più di 70 anni il Regno Unito non è stato capace di trovare un modo di avere un sistema sanitario pubblico e centralizzato di qualità. Quale speranza ha dunque l’Italia di fare la stessa cosa senza finire addirittura peggio dello UK?
Il miracolo lombardo
La narrazione italiana sulla sanità è molto divertente. Ci dicono che l’Italia aveva la sanità migliore del mondo ma poi quarant’anni di tagli è allo stremo.
Voi sapete cosa accadde quarant’anni fa? Venne creato il SSN! Prima avevamo ospedali privati – largamente no profit – e mutue.
In sostanza secondo questa narrazione – della quale non garantisco la bontà – l’Italia “Bismarck” era la migliore del mondo, è arrivato lo Stato e l’ha distrutta. La soluzione, per costoro, è più Stato. Vabbè.
Ma nelle nazioni d’Europa comparabili alla Lombardia e con un sistema sanitario migliore di quello italiano in media che modello usano?
Rullo di tamburi… Bismarck. Solo il Portogallo – ma ha una sanità poco accessibile – ha Beveridge, per il resto Svizzera, Austria, Belgio e Cechia sono tutti Bismarck.
La Lombardia ha un sistema Beveridge e riesce ciononostante ad avere una sanità di qualità, checché ne dica qualche esponente della sinistra meridionalista che si lamenta della sanità lombarda con l’operatrice del CUP mentre prenota la sua visita al Monzino.
E il fatto di offrire a dieci milioni di persone una sanità accessibile, funzionale, che offre un’altissima speranza di vita e che scala bene in caso di emergenza (quale altra regione ha più che raddoppiato le sue terapie intensive?) con un modello che in altri Stati se non è decentrato a livelli ben più bassi non funziona non è una sanità inefficiente: è un miracolo.
La sanità lombarda funziona, ma si può riformare: applichiamo davvero il modello lombardo!
La sanità lombarda conta solo per il 6% del PIL lombardo, contro una media italiana del 7% e una europea dell’8%, come si legge nell’eccellente rapporto di Confindustria Lombardia, scritto durante la riforma sanitaria del 2015, “La Riforma del Sistema Sanitario lombardo Perché preservarne la specificità“.
Nonostante spenda poco dà tanto: gli IRCCS lombardi sono un’eccellenza, gli ospedali sono spesso di alta qualità, l’aspettativa di vita è tra le più alte d’Europa e attiriamo migliaia di persone da altre regioni che vogliono venire a curarsi qui.
Ma c’è una sorpresa che rende la Lombardia così speciale: agisce, di fatto, come una mutua nazionale, infatti il “modello lombardo” si basa essenzialmente sulla libertà di scelta del paziente e sull’equiparazione tra pubblico e privato, che e ciò che rende grandi questi sistemi.
Purtroppo non è mai stato pienamente applicato e la politica ha ancora un certo potere nel decidere come gestire gli ospedali, motivo per cui ad esempio ospedali chiudono o vengono sottofinanziati. Personalmente trovo assolutamente condivisibili i suggerimenti di Confindustria che dice, in sostanza, applicate davvero il modello lombardo.
Equiparare davvero operatori pubblici, possibilmente aprendo alla concorrenza e privati e pagarli per prestazione, permettendo a chiunque di entrare nel mercato, garantendo la lealtà concorrenziale, come accade in Paesi come la Germania o la Corea del Sud, è una via maestra per garantire una sanità migliore, accessibile a tutti. E non stiamo parlando di supposizioni o di simulazioni, ma di semplici dati di fatto. Esistono sanità che funzionano e sanità che non funzionano: la Lombardia ha un piede nell’una e un piede nell’altra.
Gli italiani vogliono farci fare il passo verso il burrone per ragione clientelari, noi vogliamo fare il passo verso una sanità libera, di qualità e aperta a tutti.
